Een wonderlijke vorm van kwaliteitscontrole

-door Jeroen Timmerman-

In 1996 is in het VU medisch centrum het recordaantal van vierhonderdzeven obducties gedaan. Misschien een wat wonderlijke mijlpaal om bij stil te staan, maar vanuit medisch oogpunt is het een gunstige ontwikkeling. Een obductie is een belangrijke manier om informatie te verzamelen over de aard en uitbreiding van een ziekte waaraan een patiënt is overleden.

"Voor buitenstaanders klinkt het vaak wat vreemd, maar wij zijn blij met veel obducties. Het komt de kwaliteit van het medisch werk ten goede", zegt patholoog prof. dr. Paul van der Valk. "Een obductie is niet alleen nodig om de precieze doodsoorzaak vast te stellen. Het is een belangrijke techniek om de effectiviteit van behandelingen te controleren."
Hoewel obducties in medische kringen al eeuwen gemeengoed zijn, hoor je er weinig over. Het is een facet van de geneeskunde waar de meesten maar liever aan voorbijgaan. Dat geldt zelfs voor sommige artsen.
Vierhonderdzeven obducties is weliswaar gunstig, maar dat wil niet zeggen dat pathologen dan juichend door de gangen hossen. Van der Valk: "In onze cultuur laten we overledenen het liefst met rust. De patiënt heeft al genoeg geleden, nu verder geen onderzoek meer. Aan een kant ben ik het daar roerend mee eens en doe ik ze liever niet. Maar om rationele, medische redenen moeten ze gebeuren. Het is een vorm van kwaliteitscontrole."

Onderzoek
Bij een obductie wordt het lichaam van de overledene geopend, organen worden uitgenomen en gewogen, en er wordt van elk orgaan een stukje afgenomen voor microscopisch onderzoek. Naar aanleiding van het klinisch beloop van de ziekte en de bevindingen van de patholoog bij obductie wordt de doodsoorzaak vastgesteld. Ook de ernst en uitbreiding van de ziekte kan gedetailleerd in kaart worden gebracht. Het merendeel van de geobduceerde patiënten is afkomstig uit het ziekenhuis. In enkele gevallen vraagt een huisarts een obductie bij het VU medisch centrum aan. Vaak gaat het dan om jonge patiënten die onverwacht overlijden. Van alle patiënten die in het ziekenhuis overlijden, is in 1996 39 procent geobduceerd.
In het ziekenhuis vraagt de behandelend arts aan de familie of er obductie verricht mag worden. In de meeste gevallen is het stellen van de vraag voor artsen niet eenvoudig. Van der Valk: "Je kunt het vergelijken met orgaandonatie. Zoiets vraagt een arts natuurlijk per definitie op een lastig moment, als de patiënt net is overleden. Maar dat wil niet zeggen dat het altijd moeilijk is. Als er veel onduidelijkheden zijn, vraagt soms de familie zelf om een obductie."
Bij ongeveer vijftien procent van alle obducties komt er een onverwachte, klinisch belangrijke bevinding aan het licht. Van der Valk: "Dat percentage is al sinds de jaren dertig hetzelfde. Dat wil overigens niet zeggen dat de medische wetenschap niet vooruit is gegaan. De aard van de aandoeningen waarmee mensen in het ziekenhuis liggen is veel complexer. Vroeger overleden patiënten veel meer aan infectieziekten, zoals longontsteking en tuberculose. De gemiddelde leeftijd lag veel lager. Tegenwoordig liggen in ziekenhuizen veel meer oudere mensen, met kanker en hart- en vaatziekten. Die aandoeningen zijn nu vaak veel minder en later fataal dan vroeger. Daar ligt de winst van de medische ontwikkeling."

Toeval
Toevalsbevindingen bij een obductie zijn om meer dan een reden eigenlijk niet helemaal toevallig. Veel van de diagnostiek bij patiënten vindt gericht plaats om één orgaan(functie) te beoordelen, terwijl bij een obductie een patiënt van top tot teen wordt 'nagekeken'. Het onderzoek bij een obductie is dus veel uitgebreider. Daarbij komt dat ook de modernste techniek zijn beperkingen heeft. Van der Valk: "Hoe geavanceerd ook, je kunt niet alles zeker weten met behulp van scans en laboratoriumtechnieken. Uitzaaiingen van een tumor die kleiner zijn dan ongeveer een centimeter zijn ook met de modernste scans niet te zien. We hebben regelmatig kankerpatiënten gezien bij wie op scans geen afwijkingen te zien waren en die achteraf vol met kleine tumoruitzaaiingen bleken te zitten. Om precies te weten hoe het zit, ben je dus aangewezen op obducties. We krijgen wel eens te horen dat die informatie per definitie te laat komt. Dat is natuurlijk wel zo voor de patiënt bij wie we obductie doen. Maar de informatie die wij erdoor verkrijgen, komt later andere patiënten ten goede. Hoe effectief is een nieuw chemotherapeuticum nu echt, of een nieuwe chirurgische techniek? Alleen een obductie kan daar een exact antwoord op geven. Wij hebben achteraf ook altijd gemakkelijk praten. Je moet dus nooit hoog van de toren blazen als bij een obductie een keer blijkt dat er iets bij de behandeling is misgegaan."

Positief
Gezien het tijdloze belang van obducties voor de medische praktijk wordt er al in de studie geneeskunde aandacht aan besteed. Studenten die voor het eerst een obductie bijwonen, worden terdege voorbereid. De afdeling pathologie heeft hiervoor samen met de afdeling medische psychologie een speciaal introductieprogramma ontwikkeld. Eerst legt een patholoog uit wat het medisch doel van obducties is. Vervolgens wordt aan de hand van dia's de procedure getoond. In de week na deze uitgebreide inleiding kijken de studenten met een obductie mee. Van der Valk: "Het is goed om studenten op deze manier voor te bereiden. Ze begrijpen daarna ook allemaal heel goed wat de bedoeling en het nut ervan is. Bij de nabespreking is vrijwel iedereen er dan ook positief over."

Van der Valk hoopt dat het aantal obducties de komende jaren zo hoog zal blijven. "Nu wordt zo'n veertig procent van de overledenen uit dit ziekenhuis geobduceerd. Je moet naar zo'n hoog mogelijk percentage blijven streven, zeker als academisch ziekenhuis."

                 © VU medisch centrum          communicatie@VUmc.nl          31-03-2003