Thoracoscopische behandeling van wervelfracturen
Grote operatie via kleine openingen
Leendert van der Ent De ventrale benadering van een instabiele wervelfractuur betekent een zware operatie. Daarvoor is een incisie van soms wel een halve meter nodig. Traumachirurg Fred Bakker voert de ingreep thoracoscopisch uit: een operatie via vier kleine gaatjes. Bakker: ‘Patiënten zijn sneller mobiel, hebben minder pijnklachten en vertonen relatief weinig complicaties.’ Tot nu toe is hij de enige in Nederland die wervelfracturen op deze wijze opereert.
Foto: Harry Meijer
Bedrust, bedrust en nog eens bedrust. Dat was tot zo’n dertig jaar geleden het devies bij een wervelfractuur. Dan nog was permanente immobiliteit niet uitgesloten, want misvorming van de wervelkolom en blijvende neurologische uitval konden ondanks alle rust het resultaat zijn. Dat ging ten koste van veel ‘levensjaren in gezondheid’, want traumapatiënten zijn vaak jong en hebben nog een heel leven voor zich. Het leeftijdscohort van twintig- tot veertigjarigen is oververtegenwoordigd. ‘Daarom zijn traumachirurgen wervelfracturen als gevolg van verkeers-, arbeids- en sportongevallen en suïcidepogingen de afgelopen decennia steeds vaker gaan opereren’, vertelt traumachirurg dr. Fred Bakker.
‘Tijdens de operatie brengt het chirurgisch team een metalen frame aan om de wervelkolom te stabiliseren. Dat frame vormt een sterke brug over de gebroken wervels. Op die manier komen patiënten weer sneller op de been. Bovendien voorkomt het misvorming en is de kans op neurologische uitval of chronische pijn kleiner. Dat betekent voor de patiënten een grote winst aan gezonde levensjaren.’
Verbrijzeld
De ernst van de wervelfractuur en de mate van instabiliteit die dit veroorzaakt kan sterk verschillen. Afhankelijk daarvan wordt de wervelkolom aan de achterkant gefixeerd (dorsaal) en/of aan de voorzijde (ventraal). Zeer instabiele fracturen vragen meestal eerst om een dorsale, en vervolgens om een ventrale operatie. Bakker: ‘Zo’n dorsale operatie volstaat bij een wervel die wel gebroken en instabiel is, maar die via een frame aan de achterkant voldoende extra stabiliteit krijgt voor herstel. Als het wervellichaam echt verbrijzeld is, zoals bij ernstige “burstfracturen”, zal ook aan de voorkant een permanent frame moeten worden aangebracht. In die gevallen worden de beschadigde tussenwervelschijven verwijderd om ervoor te zorgen dat het verbrijzelde wervellichaam aan de boven- en onderliggende wervel kan vastgroeien. Alleen zo’n tweezijdig frame biedt in deze situatie de benodigde stabiliteit. Zonodig kunnen dan ook botfragmenten uit het wervelkanaal worden verwijderd om compressie van de zenuwen op te heffen.’
De dorsale operatie vindt plaats door een incisie op de rug – evenwijdig aan de wervelkolom – te maken. Bakker: ‘Niet zozeer deze, maar vooral de klassieke ventrale operatie is erg ingrijpend. Deze operatie komt bovenop de dorsale operatie; meestal een paar dagen tot een week daarna. De long moet tijdelijk worden ingeklapt en vroeger was er een incisie van twintig tot soms wel vijftig centimeter voor nodig. De ribben werden gespreid, waardoor soms zelfs breuken optraden. Door het grotere operatieve trauma heeft de patiënt meer pijn na de ingreep en meer kans op complicaties zoals wond- en luchtweginfecties. De verminderde werking van het afweersysteem in de periode na de operatie speelt hierbij ook een rol.’
Sinds 2002 doet traumachirurg Fred Bakker
thoracoscopische ingrepen: operaties via vier
kijkgaatjes van anderhalve centimeter.
Die vier ’portals’ zijn groot genoeg om er een
videocamera en instrumenten door te bedienen.
Foto: VUmc
Beter beeld op scherm
Bijna de helft van de patiënten met een wervelfractuur heeft ook nog andere verwondingen. Het is dus van groot belang voor de conditie van de patiënt om de ventrale operatie zo min mogelijk ingrijpend te houden. Daarom voert Bakker deze operatie sinds 2002 uit via vier kijkgaatjes van anderhalve centimeter. Die vier ’portals’, omgeven door kunststof beschermhulzen om onnodige belasting van de wondrand te voorkomen, volstaan om een videocamera en instrumenten doorheen te bedienen. De benodigde schroeven en moeren voor het fixeren van het frame worden via één van de portals precies in de juiste positie gebracht.
Bovendien dienen de kijkgaten om losse fragmenten van de gebroken wervel te verwijderen en om een stuk bot van elders uit het lichaam of een titanium cage in te brengen ter ondersteuning van de wervelkolom. Deze zogeheten spondylodese is nodig om de gebroken wervel aan een gezonde wervel te laten vastgroeien voor blijvende stabiliteit. De kleine gaatjes geven volgens Bakker een goed zicht op de handelingen: ‘De videotechnologie is zo ver, dat je vanwege de vergrotingsfactor en de scherpte een beter beeld op het scherm hebt dan wanneer je direct via een wond in de patiënt kijkt.’
De Unfallklinik in Murnau in Duitsland werkt al sinds 1995 met deze methodiek. Daar zijn inmiddels meer dan duizend patiënten met wervelfracturen thoracoscopisch geopereerd. Onder meer in Murnau zijn in samenwerking met de industrie instrumenten ontwikkeld die nodig zijn voor de operatiemethode. Bakker: ‘Het gebruik van standaard operatie-instrumenten via de gaatjes is lastig. Daarom hebben deze plaatsgemaakt voor scharen en bottangetjes met een hele kleine bek, die vanaf een lange steel is te bedienen. Het stelt hoge eisen aan de materiaalsterkte, maar inmiddels is een goed ontwikkeld instrumentarium voorhanden.’
Voor deze innovatieve operatiemethodiek is eigenlijk een opleiding-oude-stijl nodig.
Brede chirurgenopleiding
In VUmc heeft Bakker inmiddels 31 thoracoscopieën uitgevoerd. Na de thoracoscopie worden de patiënten zorgvuldig gevolgd. Bakker: ‘Ze zijn sneller mobiel dan na de klassieke ventrale operatie, hebben minder pijnklachten en vertonen relatief weinig complicaties.’ Uit heel Nederland komen inmiddels patiënten voor de behandeling naar VUmc. Ook heeft Bakker een thoracoscopische werveloperatie in het UMC St. Radboud in Nijmegen uitgevoerd.
Tot nu toe is hij de enige traumachirurg in Nederland die deze operaties uitvoert. Bakker: ‘Dat heeft te maken met de ervaring die we hier in VUmc hebben op het gebied van wervelletsels, maar ook op het gebied van thoraxoperaties en endoscopische technieken.’ Maar daarnaast is volgens hem ook de specialistenopleiding een factor. ‘Zelf heb ik nog de oude, betrekkelijk brede chirurgenopleiding gevolgd’, zegt Bakker. ‘De huidige opleidingen zijn specifieker op één specialisme gericht. Dat maakt de combinatie van wervelchirurgie en thoracoscopie lastig, want behalve kennis van traumachirurgie en werveloperaties vereist deze operatie ook kennis van thoraxchirurgie en handigheid in endoscopie. Dat leidt tot de paradox dat voor deze innovatieve operatiemethodiek eigenlijk een opleiding-oude-stijl nodig is.’
Kwetsbaar
Die opleiding komt niet terug, maar Bakker gaat in Amsterdam wel jonge traumachirurgen opleiden om de operatie te kunnen uitvoeren. ‘Uitvoering van de thoracoscopie vergt een leercurve’, weet Bakker uit ervaring. ‘Na enkele bezoeken in Murnau om de kunst af te kijken, hebben we hier eerst uitgebreid geopereerd op schapen voordat de eerste patiënt werd geopereerd. En naarmate het aantal verrichtingen toenam, verliepen de operaties steeds gemakkelijker en vlotter.’
Een techniek is kwetsbaar als maar één persoon die beheerst. ‘Daarom ga ik de kennis overdragen op traumachirurgen die al ervaring hebben met dorsale operaties. Zij assisteren mij al bij de thoracoscopische ingrepen, dus kennis van de procedure is aanwezig.’ Bakker verwacht, dat ook andere klinieken in Nederland zich in de thoracoscopie zullen gaan bekwamen.
Ook bij de ingreep aan de achterzijde verwacht Bakker dat de langere incisie op termijn plaats zal maken voor een benadering via enkele kleine steekgaatjes. ‘Men is al bezig met de ontwikkeling van instrumentarium om die operatie minimaal invasief te maken. Dat neemt niet weg dat nòg minder ingrijpend meestal beter is.’
Computergestuurd schroeven
De bevestiging van een frame vereist het nauwkeurig aanbrengen van schroeven in gezonde wervels. Bakker: ‘Het richten van zogeheten pedikelschroeven luistert nauw. Voor het aanbrengen daarvan maken we tegenwoordig gebruik van computernavigatie. Vooraf plannen we in een 3D-beeld van de wervels van de patiënt de ideale positionering van de schroeven in.’ Tijdens de operatie krijgt de chirurg vervolgens deze vooraf bepaalde ‘ideale lijn’ in beeld. Deze geldt als richtlijn voor het daadwerkelijk aanbrengen van de schroeven. Deze werkwijze draagt bij aan een optimaal nauwkeurig eindresultaat.
(Beeld: VUmc)
